甘孜州医疗保障局 甘孜州卫生健康委员会关于印发《甘孜州基本医疗保险按病种分值付费 (DIP) 实施办法 (试行)》的通知

各县(市)医保局、卫生健康局，海管局社事科:

为推进我州基本医疗保险付费方式改革，根据国家医疗保障局、省医疗保障局开展按病种分值付费 (DIP)的有关要求，结合甘孜州实际，州医疗保障局、州卫生健康委研究制定了《甘孜州基本医疗保险按病种分值付费 (DIP)实施办法 (试行)》，现印发你们，请遵照执行。

甘孜州基本医疗保险按病种分值付费 ( DIP )实施办法(试行)

第一章 总则

第一条 为深化全州基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，规范医疗服务行为提高基金使用效率，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 (中发[2020]5号)、《国家医保局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》 (医保办发 [2020]45号)、《甘孜州医疗保障局甘孜州卫生健康委员会关于印发甘孜州基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种付费试点工作实施方案的通知》 (甘医保发[2021]77 号) 等有关规定,制定本实施办法

第二条 按病种分值付费 (以下简称 DIP 付费)实行统一政策、统一病种库、统一病种分值、统一点值、统一经办流程，按定点医疗机构协议管理关系实行分级经办管理。

第三条 实施 DIP 付费坚持以下原则:

(一)保障基本，医有所保。强化基金收支预算管理，合理编制按病种分值付费总额，着力保障参保人员基本医疗需求，努力降低个人负担。

(二)激励约束，提升绩效。建立健全激励约束机制，引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为，控制不合理费用。引导医疗机构转变理念，实施成本管理，通过降低服务成本获取经济利益。强化对违约违规违法行为的约束监督机制，维护参保患者合法权益,提高医保基金支出绩效，确保基金安全。

(三)规范管理，稳妥推进。遵循《国家医疗保障按病种分值付费 (DIP) 技术规范》要求，广泛吸纳各方意见，科学合理确定病种库、病种分值和系数规则。加强各方协调，做好衔接确保 DIP 付费工作平稳有序推进

(四)实行基层病种病例和藏医病种病例分值倾斜加成政策支持我州基层医疗机构、藏医药高质量发展，引导分级诊疗，保持和发挥藏医药特色和优势。

(五)建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度结算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按比例留用或分担

第四条 DIP 付费是利用大数据优势，以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对历史诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位。同时在总额预算机制下，根据年度 DIP 预算总额、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值等因素确定分值点值，医保经办机构根据分值点值、医疗机构年度总病种分值等指标，确定各医疗机构的支付金额，不再以医疗服务项目费用付费。我州基本医疗保险定点医疗机构，收治相应病种所发生的住院医疗费用结算及相关医疗保险管理，适用本办法。

第五条 本办法只涉及医保经办机构对我州辖区内定点医疗机构的住院医疗费用结算管理。参保人在定点医疗机构发生的住院费用结算和待遇标准,按我州城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策规定执行。

第二章 总额预算管理

第六条 DIP 付费年度总额预算，适用于按病种分值付费政策下统筹地区医疗机构每年度住院纳入 DIP 付费结算的统筹基金可支付总额。DIP 付费年度总额预算按统筹地区医疗机构上年度住院纳入 DIP 付费统筹基金支出情况，综合考虑前三年统筹基金支出平均增长率、医疗服务价格水平、参保人员医疗消费需求住院人数增长、政策调整、医疗机构发展水平等因素编制，单独核算。医保基金支出增长率原则上不超过 10%。

DIP 付费年度总额预算 = 统筹地区纳入DIP 付费医疗机构上年度医保基金结算总额 x(1+ 前三年统筹基金支出平均增长率)

前三年统筹基金支出平均增长率

=3÷（统筹地区纳入 DIP 付费医疗机构上年度医保统筹基金结算总额统筹地区纳入 DIP 付费医疗机构四年前医保统筹基金结算总额

-1)x100%

前三年统筹基金支出平均增长率若出现负数，剔除负数，增长率计算年度顺延至上年。如出现其他特殊情况，由州医疗保障局根据情况研究决定。

第七条 建立 DIP 付费年度总额预算调节金，预算调节金根据 DIP 付费年度总额预算支出实际情况制定，用于统筹基金年度结算出现超支的情况与医疗机构按一定比例分担

第八条 我州参保人员在本州纳入 DIP 付费的定点医疗机构住院发生的医疗费用，由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预拨付、年度清算”的原则，与定点医疗机构按 DIP 付费结算。其中精神疾病类、长期康复护理类疾病 (住院时间超过 60 天的病例)以及按国家、省、州规定按其他方式结算的病种，不纳入 DIP 支付范围。我州参保人员异地就医发生的医疗费用不纳入 DIP 付费管理。

第九条 州医疗保障局负责编制确定全州 DIP 付费年度总额对经评估符合条件的紧密型县域医共体实施“一个总额”管理，县 (市)医保经办机构不再单独下达年度总额控制指标。

第十条 DIP 付费年度总额预算原则上当年不作调整。如因突发公共卫生事件、医保重大政策调整，造成定点医疗机构医疗费用发生重大变化，超过当年 DIP 付费年度总额预算支出的，可由州医疗保障局制定调整方案公布实施。

第三章 病种分组和分值管理

第十一条 根据国家 DIP 目录分组规则，对历史住院诊疗数据以“疾病诊断”与“治疗方式”客观匹配组合，综合考虑病例入组率、病种变异系数、应用便捷性平衡性等因素，将例数不少于 5 例的病种作为核心病种，其余病例再次通过数据共性特征进行聚类收敛建组形成综合病种，由核心病种和综合病种共同组成我州 DIP 病种本地目录。原则上病种组内变异系数 (CV)“小于或等于 1。

第十二条 基于病种稳定所需病例最大化的需求，病种分为稳定病种和非稳定病种。稳定病种: 病种内病例数>5 例，且 CV<1的病种;非稳定病种: 病种内病例数<5例，或>5例且CV>1的病种。

第十三条 病种基准分值(RWi)用于综合反映 DIP 病种的病情严重程度和诊治消耗医疗资源的情况，按照该病种次均住院费用与所有病种次均住院费用的比值来确定。计算病种次均费用时，按三级，二级，一级及未定级三个医疗机构等级按比例裁剪掉最高费用和最低费用，以保障次均费用的合理性。具体计算公式如下:

本病种次均住院费用

=  ——————————————x100

病种基准分值    

所有病种次均住院费用基准分值以前三年的实际数据为主要依据，次均住院费用以结算年度前三年的实际数据，按照以 1: 2:7 的比例加权平均计算。

DIP 付费实施前两年，若病种实际发生费用与病种基准分值存在较大差距，病种基准分值可根据医保政策导向、病种费用分层属性，采取临床路径、专家评议、医保与医院协商沟通等方式进行适当调整。

第十四条 医疗机构级别调整系数根据不同级别相同病种医疗费用的比例关系并结合政策导向来确定，反映不同级别医疗机构之间同一病种费用的差异性，实行同病同效同级同价原则。级别调整系数分为 5 个级别，分别为: 三甲、三乙、二甲、二乙一级及未定级。具体计算公式为:

某病种医疗机构级别调整系数

该等级医疗机构本病种次均住院费用

=  ----------------------------------

全州本病种次均住院费用

(一) 稳定病种级别调整系数确定:

1、同级别医疗机构该病种病例数>5 例时，取同级别调整系

数;

2、同级别医疗机构该病种病例数<5 例时，若不同级别同一病种病例数有大于 5 例的，采用就高相近原则，取相邻级别同一病种调整系数;

3、同级别医疗机构该病种病例数<5 例时，若不同级别同一病种病例数也小于等于 5 例的，所有级别同一病种调整系数为1。

(二) 非稳定病种级别调整系数为 1。

(三)定点医疗机构级别调整系数以州医疗保障局批准的医保付费级别为准。当年定点医疗机构暂停医保服务协议或因违规解除医保服务协议的，按当年级别调整系数执行;当年定点医疗机构级别调整变化的，调整前病例级别系数执行原级别标准，调整后病例级别系数执行新级别标准;当年定点医疗机构级别调整后无对应级别系数标准的，采用就高相近原则，取相邻级别调整系数;当年新增定点医疗机构不

纳入DIP付费。

第十五条 辅助分型病例根据疾病严重程度、肿瘤严重程度年龄特征调整病例分值。辅助分型病例的结算分值根据病例基准分值与辅助分型调整系数确定，具体计算公式为:

辅助分型调整系数 =

该病种辅助分型后费用均值

——————————————

该病种辅助分型前费用均值

第十六条 病种分组、基准分值、级别调整系数、辅助分型调整系数实行动态调整。当年清算上一年度 DIP 付费总额时，病种均费出现较大差异时，由州级医保经办机构组织专家研讨后，与相关医疗机构协商动态调整方案，并报州医疗保障行政部门审批执行。

第十七条 定点医疗机构经所在地卫生行政主管部门批准按行业规范标准首次开展医疗新技术的，应提前 1 个月报所属地医保经办机构审批后，报州级医保经办机构备案。州级医保经办机构在每年年终清算前,分批次统一组织专家对实施医疗新技术开展评估，按照病例临床治疗及费用发生实际情况，再根据甘孜州现行病种目录库确定病种分组及分值,不能纳入病种目录库分组的，新增分组至核心病种或综合病种

第十八条 稳定病种内病例分为高倍率病例、低倍率病例极高费用(极长住院)病例、正常病例。

高倍率病例: 该病例住院总费用超过上一年度同级别定点医疗机构该病种次均住院费用 2倍以上: 低倍率病例: 该病例住院总费用低于上一年度同级别定点医疗机构该病种次均住院费用0.5倍;极高费用(极长住院) 病例: 该病例住院总费用超过该病种次均住院费用 5 倍以上或住院天数超过该病种平均住院天数 5倍以上。

第十九条 病例结算分值计算

(一)正常倍率病例结算分值=该病种基准分值x 该病种医疗机构级别调整系数 x 该病种辅助分型调整系数;

（二）