甘孜州医疗保障局 甘孜州卫生健康委员会关于印发《甘孜州基本医疗保险按病种分值付费(DIP) 结算经办规程 (试行)》的通知

各县 (市)医保局、卫生健康局，海管局社事科:

为推进我州基本医疗保险付费方式改革，根据州医疗保障局州卫生健康委《关于印发甘孜州基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施办法 (试行)的通知》(甘医保发 [2022] 94 号)规定，结合甘孜州实际，我们制定了《甘孜州基本医疗保险按病种分值付费 (DIP) 结算经办规程 (试行 )》，现印发你们，请道照执行。

甘孜州基本医疗保险按病种分值付费 (DIP)结算经办规程(试行)为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号) 精神，进一步深化医保支付方式改革，规范按病种分值付费 (DIP)经办管理工作，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费 (DIP)医疗保障经办管理规程 (试行)的通知》(医保办发[2021]27 号)《甘孜州医疗保障局 甘孜州卫生健康委员会关于印发基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)的通知》(甘医保发[2022]94 号) 规定,制定本规程。

一、适用范围

我州城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在州内定点医疗机构发生的住院医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付部分，由医保经办机构以按病种分值付费 (以下简称DIP付费) 方式与定点医疗机构结算。精神疾病类、长期康复护理类疾病(住院时间超过 60 天的病例)以及按国家、省、州规定按其他方式结算的病种，暂不纳入DIP范围，按现有规定进行结算。异地就医发生的医疗费用不纳入DIP范围，按异地就医结算管理有关规定执行。

二、DIP付费总额及调节金预算

(一)总额预算。州医疗保障局每年初按照上年度纳入DIP付费医疗机构DIP基金结算总额和基金预算增长率确定DIP年度总额预算。对经评估符合条件的紧密型县域医共体实施“一个总额”管理，县 (市)医保经办机构不再对纳入DIP付费的定点医疗机构单独下达年度总额控制指标。DIP付费年度总额预算原则上不作调整，如因突发公共卫生事件、医保重大政策调整，造成定点医疗机构医疗费用发生重大变化，超过当年DIP年度总额预算的，可由州医疗保障局调整DIP年度总额预算方案。

(二) 调节金预算。建立DIP付费年度风险调节金 (以下简称调节金 )，调节金根据DIP付费年度总额预算支出的 5%预留风险调节金，用于当年度清算时合理超支分担。

三、病种分组流程

(一) 数据提取。各定点医疗机构于每月初前 5 个工作日，按相关规定完成上月住院病例医保结算清单上传工作，由DIP系统平台通过省医疗保障信息平台提取医保结算清单数据。省医疗保障信息平台无法提取医疗机构医保结算清单数据的，由定点医疗机构于每月初前 5个工作日，通过his系统导出上月住院病例病案首页，并以excel表格的形式报送所属地医疗保障事务中心汇总，县(市)医疗保障事务中心在 1个工作日内完成汇总并上报州医疗保障事务中心，州医疗保障事务中心汇总全州医疗机构病案首页数据，推送DIP系统平台。

(二)病例分组。DIP系统平台获取数据后 5 个工作日内完成病例数据分组，将分组结果下发至州县(市)医疗保障经办机构及各定点医疗机构。

(三) 结果反馈。各定点医疗机构收到分组结果后 10日内完成分组结果的核对及在DIP系统平台中对分组结果有异议的病例数据进行反馈，定点医疗机构逾期未反馈的，视为对分组结果无异议。

(四)评审复核。州县(市)医疗保障经办机构 5个工作日内在DIP系统平台完成对各定点医疗机构反馈病例评审复核。

(五)终审确认。DIP系统平台在 3个工作日内完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。最终入组结果作为年终清算住院病例分值依据。

(六)特病单议。各定点医疗机构无法分入本地病种目录的病例 (未入组病例)、新技术支持病例，极高费用 (极长住院)病例和 20%高倍率病例可纳入特病单议。特病单议:

1、申请受理。符合纳入特病单议范围的新技术支持病例、20%高倍率病例(定点医疗机构申请 20%的高倍率病例低于10例时，最高可按 10 例申请 )，定点医疗机构应每月终审确认后 5个工作日内在DIP系统平台提出申请;经分组确认的未入组病例和极高费用(极长住院)病例直接纳入DIP结算特病单议。州县(市)医疗保障经办机构于每年8月和次年2月收集汇总所管理定点医疗机构申报材料并进行初审汇总，由州医疗保障事务中心负责全州医疗机构申报材料汇总。定点医疗机构不按时提供申报材料，视为对分组结果无异议，医疗保障经办机构不再受理特病单议申请。

2、专家评审。州医疗保障事务中心每半年组织相关专家.开展一次特病单议工作。专家对临床路径、诊疗规范、收费项目病历文书等进行合规性、合理性审核评议，通过一致性审核评议的特殊病例，确定特殊病例分值。医疗机构专家审核评议采用回避制度，不得对本科室住院病例审核评议。

3、评审结果应用。符合医保规定无法分入已有病种和新技术支持病例费用扣除不合理住院医疗费后，按该病例评审结果确定的病种计算分值。极高费用 (极长住院)病例及 20%的高倍率病例分值根据该病例实际发生住院医疗费用扣减该病例不合理住院医疗费用后，按《甘孜州基本医疗保险区域分值法总额预算和按病种分值付费实施办法(试行)》中的公式计算分值。经评审确认的不符合入院指征住院、挂床住院、分解住院、违反医疗规范提前出院等违规病例相关医疗费用不予结算。

四、审核结算与清算

州县(市)医疗保障经办机构对所管理的定点医疗机构开展DIP付费月度预付和年度清算。

(一)月度预结。定点医疗机构于每月 5日前(节假日顺延)向所属地医疗保障经办机构申报上月住院统筹基金支付金额，医疗保障经办机构经审核后，于10 个工作日内 (节假日顺延)按医疗机构月度申报统筹基金支付金额，扣除审核违规金额(含智能审核违规、检查违规扣款金额)后剩余金额的 90%预结，暂未结算的部分纳入年度清算。

(二) 年度清算

1、清算范围。DIP付费清算年度为每年 1月1日至当年 12月 31日所有统筹区内参保人员的住院病例。每一病例以费用明细数据、结算清单数据和病案首页数据均上传完成时间为准，定点医疗机构未在规定时间内完成病例病案数据上传的，不再纳入清算范围。年终DIP付费清算时，从DIP付费年度总额预算中扣除手工结算金额后，再计算年度清算分值点值。

2、清算流程及时间。州医疗保障事务中心在每年第一季度根据DIP系统平台提供上一年度DIP预算总额及医疗机构年度病种分值总和制定DIP付费年度清算方案，经州医疗保障局批准后，分险种测算年度分值点值，并计算出各定点医疗机构DIP年度预清算支付总额，由州医疗保障事务中心负责对年度病种分值点值及DIP年度预清算支付总额进行审核，审核通过后再提交州医疗保障局研究决定执行。州医疗保障局将年度病种分值点值及DIP年度预清算支付总额及时向全州县(市)医疗保障经办机构和纳入DIP付费的医疗机构公布，州县(市)医疗保障经办机构依据年度病种分值点值及DIP年度预清算支付总额公布情况，于每年4月底前完成所管理定点医疗机构上年度DIP付费年度清算工作.3、纳入DIP付费医疗机构年度清算计算公式:

(1)、定点医疗机构DIP年度预清算支付总额=年度病例总分值 x分值点值-(纳入DIP付费定点医疗机构实际发生总费用-纳入DIP付费定点医疗机构住院申报金额总费用)。

(2)、住院申报金额预清算支付总额的值小于 0.85 的，定点医疗机构DIP年度清算支付总额=住院申报金额。

(3)、住院申报金额预清算支付总额的值在 0.85-1 之间(包含 0.85 和1)的，定点医疗机构DIP年度清算支付总额=住院申报金额+ (预清算支付总额-住院申报金额) x 50%。

(4)、住院申报金额预清算支付总额的值大于 1且小于1.15 的，定点医疗机构DIP年度清算支付总额=预清算支付总额+(住院申报金额-预清算支付总额) x 50%。

(5)、住院申报金额与预清算支付总额的差额超过预清算支付总额 15%以上的部分由医疗机构自行承担，不纳入DIP调节金支付。

4、定点医疗机构DIP年度最终拨付金额

定点医疗机构DIP年度最终拨付金额=医疗机构DIP年度清算支付总额-全年已预拨金额。

定点医疗机构DIP年度最终拨付金额小于0时，定点医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金。基本医疗保险统筹基金不予支付款项由各医疗机构自行承担,不得列入财务应收帐款项

五、激励和风险共担机制。

建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区内医疗机构DIP付费年度总额预算基金出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按比例留用或分担。

(一) 结余留用。定点医疗机构年度DIP付费实际发生的统筹基金申报金额小于年度预清算支付总额 85%的，定点医疗机构年度DIP清算支付总额按实际发生的统筹基金申报金额拨付，不予奖励;定点医疗机构年度DIP付费实际发生的统筹基金申报金额大于等于年度预清算支付总额 85%，且小于等于 100%的，年度DIP预清算支付总额结余基金的 50%奖励给医疗机构。

(二)超支分担。全州定点医疗机构实际发生的统筹基金申报金额超出年度DIP预清算支付总额 100%至 115%(含115%)之间的金额由年度DIP支付调节金进行分担，当超出金额小于等于年度DIP支付调节金时，超出金额按 50%分担;当超出金额大于年度DIP支付调节金时,超出金额按年度DIP支付调节金与超出金额的比值进行分担。定点医疗机构实际发生的统筹基金申报金额超过年度DIP预清算支付总额 115%以上部分，不再纳入年度DIP支付调节金分担，由医疗机构自行承担。