甘孜州城乡居民医疗保障政策指南

一、参保范围

（一）具有甘孜州户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民；

（二）甘孜州各高校、中等职业技术学校、中小学校及幼儿园在校（园）学生和少年儿童；

（三）未在异地参加基本医疗保险且在甘孜州长期居住的，未参加城镇职工基本医疗保险的人员。

二、缴费标准

城乡居民基本医疗保险筹资标准分设两个档次（含政府补助），第一档按照国家规定的最低筹资标准执行；第二档在第一档的基础上每人每年增加200元，城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求任选一档。2023年第一档缴费标准为350元，第二档缴费标准为550元。

三、参保缴费时间及待遇享受时间

城乡医保实行按年度一次性参保缴费，参保缴费时间以税务系统记录的缴费时间为准。每年集中缴费期为上年9月1日至当年3月31日，参保缴费后，当年1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。在集中缴费期外参保的，自参保缴费之日起90天后享受基本医疗保险待遇。

新生儿出生后90日内参加城乡医保的,从出生之日起享受对应参保年度医疗保险待遇;出生当年超过90日参加城乡医保的，自参保缴费之日起享受医保待遇。

基本医疗保险费按年度一次性缴纳，待遇享受期开始后，所缴保费不予退还。

四、城乡居民医疗保险报销待遇

（一）门诊统筹

参保城乡居民可自主在州内或州外二级及以下定点医疗机构门诊就医或购药享受门诊统筹报销，医疗机构按照比例直接报销。门诊统筹报销不设起付线，政策范围内门诊医疗费用二级以下定点医疗机构报销比例为80％，二级定点医疗机构报销比例为50%。选择第一档筹资标准缴费的年度内累计报销不超过150元/人，选择第二档筹资标准缴费的年度内累计报销不超过200元/人。

（二）慢性特殊疾病

我州纳入慢性特殊疾病管理的病种有：1、甲状腺机能亢进症或减退症；2、包虫病；3、痛风；4、癫痫；5、高血压病；6、Ⅱ型糖尿病；7、精神类疾病（重度精神病除外）；

8、肝硬化；9、脑血管意外及后遗症；10、慢性病毒性肝炎（乙肝、丙肝）；11、帕金森病；12、心脏病（风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、高原性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病）；13、冠心病心脏介入治疗术后；14、类风湿性关节炎；15、红细胞增多症；16、结核病；

17、慢性阻塞性肺疾病；18、阿尔茨海默病；19、白癜风；

20、矽肺病（非工伤）；21、顽固型银屑病；22、重度骨质疏松。

参保城乡居民凡患有上述22中疾病中的一种或多种，可凭二级及以上定点医院的诊断证明和相应的检查化验报告单据，到参保所在地医保经办机构申请办理慢性特殊疾病审批认定手续。经医保经办机构认定纳入慢性特殊疾病管理的病种，发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，按60%报销，不设起付线。自然年度内，单病种选择第一档筹资标准缴费的支付限额1000元，选择第二档筹资标准缴费的最高支付限额1300元；多病种支付限额可叠加计算，选择第一档筹资标准缴费的累计不超过3000元，选择第二档筹资标准缴费的累计不超过3500元。

（三）重大疾病

我州纳入重大疾病管理的病种有：1、恶性肿瘤；2、白血病；3、再生障碍性贫血；4、器官移植术后的抗排斥治疗；

5、系统性红斑狼疮；6、慢性肾功能不全；7、肾病综合征；

8、骨髓增生性疾病；9、肝豆状核变性；10、黄斑变性；11、耐多药肺结核；12、重度精神病；13、急性心肌梗塞；14、脑梗死；15、Ⅰ型糖尿病；16、艾滋病机会感染重大疾病；

17、血友病；18、干燥综合征；19、地中海贫血；20、强直性脊柱炎；21、天疱疮；22、系统性硬化症；23、系统性硬皮病；24、白塞氏病；25、普拉德-威利综合征；26、儿童先心病；27、唇腭裂；28、原发性生长激素缺乏症。

上述28种重大疾病经审批认定后，在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，不设起付线，按州内二级定点医疗机构对应比例纳入住院报销，选择第二档筹资标准缴费的，报销比例提高5%。

（四）“两病”待遇

高血压、糖尿病（简称“两病”）患者在定点医疗机构申报认定后，在定点医疗机构门诊用药，发生的“两病”政策范围内药品费用不设起付线，按80%报销，年度支付限额分别为：高血压300元/人/年，糖尿病400元/人/年。待遇报销从备案之日起开始享受；同时患有两个病种的，年度支付限额合并计算为：700元/人/年。

（五）普通住院

参保城乡居民住院，发生符合政策范围的医疗费用，按医院级别扣除起付线后，城乡居民基本医疗保险基金按相应标准给予报销。起付线、封顶线和报销比例如下表：

选择第二档筹资标准缴费的，在以上对应医院支付比例上增加5%。

五、就医和医疗费用结算注意事项

（一）因病在已联网即时结算的定点医院住院，患者入院时出示本人身份证（户口簿）和社保卡，预交一定数额的费用，治愈出院结算医疗费用时，只需支付属于个人承担部分。

（二）参保人员可在就医地选择已开通跨省门诊直接结算的定点医疗机构就诊，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询开通跨省门诊联网直接结算的定点医疗机构信息。异地长期居住人员申请长期就医登记备案后，在长期就医登记备案地、州内住院就医结算时，执行我州规定的州内医疗机构医保待遇支付政策。

（三）参保人员在非联网结算的定点医院发生的医疗费用，先由个人全额支付，出院后2个月内，持医院原始出院证、有效住院发票、医疗费用清单等资料，到参保所在地医保经办机构办理报销手续。

（四）参保人员在四川省内和重庆市，青海省西宁市、玉树州，云南省迪庆州、大理州、丽江市实行临时就医免备案,按照普通住院医疗待遇结算。申请了长期备案的，执行州内报销待遇。

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