甘孜州医疗保障局：《甘孜州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的政策解读

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2022-12-14 08:41:12

来源：

甘孜州医疗保障局

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《甘孜州职工基本医疗保险门诊共济

保障机制实施细则》的政策解读

为了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻群众门诊医疗费用的负担，我州出台了《甘孜州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）。现将有关政策解读如下：

一、为什么要开展门诊共济保障改革？

（一）随着社会经济和医疗技术的发展，人民需求的提高，个人账户保障功能不足、共济性不够的局限性逐步凸显，减轻负担效果不明显。

（二）个人账户沉积多、监管难，不法分子利用个人账户实施欺诈骗保的现象时有发生。

（三）在国家、省的制度框架下，推动职工医保门诊保障，由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。

二、改革的主要内容是什么？

“一减少”：改革个人账户计入办法，个人账户每月划入金额会减少。

“两增加”：新增普通门诊费用报销保障，新增高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药保障。

个人账户全家共济：职工本人及其配偶、父母、子女可共用。

（一）如何调整优化个人账户？

1.改进计入办法

在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户为我州2022年基本养老金平均水平的2.8%划入。

参加职工医保单建统筹的参保人员，不建立个人账户。

2.拓宽使用范围

可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

3.完善管理办法

规定了个人账户不得使用的范围，包括不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。明确了参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法;个人账户资金可以结转使用和依法继承;参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

（二）普通门诊费用统筹保障政策是什么？

1.哪些人可以报普通门诊？

普通门诊费用统筹覆盖了职工医保全体参保人员，包含了以统账结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保的人员。

2.普通门诊的待遇保障标准

人员类别	起付线（门槛费）	报销比例		封顶线
		三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店	二级及以下定点医疗机构
在职职工	200元	*50%*	60%	2000元/年
退休人员	150元	*60%*	70%	2500元/年
注：参加单建统筹的在职、退休人员年度支付限额分别为880元、1100元。
需由个人负担的门诊医疗费用，可用个人账户余额支付。

（三）怎么保障高血压、糖尿病患者？

1.《实施细则》规定“两病”患者建立门诊用药保障。参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，但未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。

2.“两病”门诊用药保障标准？

病种类别	统筹基金支付比例	最高支付限额
高血压	80%	300元/年
糖尿病		400元/年
高血压+糖尿病		700元/年
注：“两病”用药不设起付线，“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。