为进一步规范门诊特殊疾病保障管理，进一步减轻参保人医疗费用负担，更好保障病有所医和全民健康的工作目标。按照国、省最新政策文件规定，立足基金运行实际，综合考虑全州经济社会发展水平和人民群众负担能力，我局牵头起草了《关于调整门诊慢特病病种及认定依据等相关工作的通知（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。公开征求意见时间为2025年6月23日至2025年6月29日，公开征求意见期间，公众可将相关建议及理由以书面形式（本人签名）反馈至甘孜州医疗保障局。

电话：0836-2861553

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甘孜州医疗保障局

2025年6月23日

关于调整门诊慢特病病种相关工作的通知

为贯彻落实《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号，以下简称《通知》）精神，进一步做好我州基本医疗保险门诊慢特病保障工作，切实保障参保人员权益，经研究，决定调整和完善我州门诊慢特病病种，现将有关事项通知如下。

一、统一保障政策

建立全州统一的门诊慢特病保障政策，将长期或终身需要在 门诊治疗的慢性病、特殊疾病纳入门诊慢特病保障范围。实施公 平适度的基本医疗保障政策，提升制度的均衡性和可及性。

(一)适用对象。

适用于全州城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全体参保人员。

(二)基本原则。

坚持保障基本，综合考虑医保基金支撑能力、参保人员负担水平和诊疗技术发展，合理确定门诊慢特病基本医疗保险保障水平。坚持规范统一，按照国、省规范化管理要求对门诊慢特病病种名称、认定依据、支付范围及待遇保障等进行规范统一。坚持有效衔接，做好与普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品以及原有门诊慢特病相关政策的衔接实施综合保障。

(三)纳入条件。

纳入全省基本医疗保险门诊慢特病管理的病种应满足以下条件：临床诊断及诊疗方案明确，且主要治疗药品已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》;病程较长、对健康损害大、医疗费用较高普通门诊统筹难以保障或病情较重但已过急性期、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病；疾病与接触职业病危害因素之间没有直接因果关系；需要在门诊长期治疗的其他合理情形。

二、调整病种范围

我州城镇职工和城乡居民统一执行《通知》确定的病种，执行全省统一的病种编码和名称。调整后门诊慢特病按照病种特点及诊疗规范不同分慢性病和特殊病两类管理（详见附件1），其中慢性病33种（细分为45个亚类），特殊病29种（细分为40个亚类）。不在省定病种范围内且国家已赋病种编码的本州原有门诊慢特病病种（白癜风、红细胞增多症、矽肺病（非工伤）、急性心肌梗塞等4个病种）按原政策规定继续享受待遇，但不再新增认定。

三、规范认定依据

门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，随临床诊疗规范的更新动态调整。参保人员申请门诊慢特病认定，向参保地认定机构提供门诊慢特病病种认定依据、认定材料等，统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》（川医保中心发〔2024〕2号）、《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的补充通知》的规定执行。符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。

四、调整保障标准

（一）慢性病保障标准。

职工医保参保人员患慢性病，经申报认定后，在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，不设起付线，按70%报销。一个自然年度内，单病种最高支付限额3500元；多病种支付限额可叠加计算，累计不超过1万元。城乡医保参保人员患慢性病，经申报认定后，在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，不设起付线，按60%报销。一个自然年度内，单病种选择第一档筹资标准缴费的最高支付限额1000元，选择第二档筹资标准缴费的最高支付限额1300元；多病种支付限额可叠加计算，选择第一档筹资标准缴费的累计不超过3000元，选择第二档筹资标准缴费的累计不超过3500元。

统筹基金支付的门诊慢性病费用，统一纳入统筹基金年度支 付限额计算。统筹基金支付后的政策范围内个人自付费用，纳入医疗救助按相关规定予以报销。

（二）特殊病保障标准。

职工医保和城乡医保参保人员患特殊疾病，经申报认定后，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，不设起付线，按普通住院报销。在定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，不设起付线，按州内二级定点医疗机构对应比例纳入住院报销。

统筹基金支付的门诊特殊病费用，统一纳入统筹基金年度支 付限额计算。统筹基金支付后的政策范围内个人自付费用，纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险和医疗救助按相关规定予以报销。

五、工作要求

（一）统一经办服务。

各级医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。做好全州病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，按要求实现省内外异地联网结算。医保经办机构可将门诊慢特病认定工作下沉到符合条件的二级及以上定点医疗机构与专科定点医疗机构办理，对门诊慢特病认定和诊疗工作实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容条款。提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单由州、县医保经办机构统一向社会公布。

（二）统一支付范围。

门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。在定点零售药店发生的医药费用，须符合医保药品处方外配管理规定。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。定点医药机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品、诊疗服务项目和国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。纳入医保单行支付药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定执行。

(三)统一监督管理。

各级医疗保障部门做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管。合理诊疗、合理用药、合理使用医疗保障基金，严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，医疗保障部门将依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。

（四）加强政策解读。

各县（市）要加大对医保部门经办人员、医疗机构人员的培训力度，不断优化服务方式，进一步提升医保经办管理服务精细化水平，提高人民群众满意度。加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。

本通知自2025年X月X日起执行。实施期间国家和省州有新规定的，从其规定。

执行过程中的具体问题，由甘孜州医疗保障局负责解释。