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城镇职工基本医疗保险政策简述

2021-06-09 来源:甘孜州医疗医保局 访问量:0 【字体: 【打印文本】 分享到:

一、城镇职工参保范围

1、凡在我州行政区域内所有城镇用人单位,包括机关、事业、社会团体、企业(含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)民办非企业单位及其职工;

2、城镇个体经济组织业主及其他从业人员。

二、城镇职工缴费标准

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

1、用人单位按本单位上年度职工工资总额的7%缴纳。

2、职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。

三、住院费医疗待遇

(一)我州的起付线(门槛费)和封顶线标准为:

1、起付线(门槛费):在职人员:一级及未定级医院(如州内藏医院,乡、镇卫生院)为300元,州内二级医院(如州内各县医院)为400元,州外二级和州内三级医院为500元(如四川省林业中心医院和州人民医院),州外三级医院(如成都363医院、四川大学华西医院、四川省人民医院)为600元;退休人员:一级及未定级医院(如州内藏医院,乡、镇卫生院)为200元,州内二级医院(如州内各县医院)为300元,州外二级和州内三级医院为400元(如四川省林业中心医院和州人民医院),州外三级医院(如成都363医院、四川大学华西医院、四川省人民医院)为500元。

住院起付线(门槛费)标准按次计算,一个年度内多次住院的在上述标准上依次降低100元,最多降3次或直至降低到100元后不再降低。

2、封顶线:一个年度内基本医疗保险统筹基金报销封顶线为25万元、补充医疗保险1赔付封顶线为15万元,补充医疗保险2赔付封顶线为5万元,公务员(企业职工)医疗补助报销封顶线为5万元。

(二)住院医疗费和第二类慢性特殊疾病门诊医疗费报销办法

1、基本医疗保险统筹基金基础报销比例:一级及未定级医院(如州内县藏医院、各乡镇卫生院等)为90%;州内二级医院(如州内各县医院)为85%;州外二级和州内三级医院(如省林业中心医院和州人民医院)为80%;州外三级医院(四川大学华西医院、成都363医院等)为75%。

2、基本医疗保险统筹基金报销办法:符合基本医疗保险政策范围的住院费、第二类慢性特殊疾病门诊医疗费在起付线(门槛费)以上统筹基金报销25万元以下基本医疗保险统筹基金报销=基础报销比例+(参保职工实足年龄×0.2)%;患癌症、白血病在上述基金报销比例上增加5%。基金报销比例最高不超过95%。

3、补充保险1赔付办法:基本医疗保险统筹基金报销未超过25万元的,补充保险1赔付=(总费用-自费费用-起付线-基金报销) ×50%;基本医疗保险统筹基金报销超过25万元以上部分的,补充保险1赔付=(总费用-自费费用-起付线-基金报销) ×90%。

4、补充保险2赔付办法:基本医疗保险统筹基金报销未超过25万元的,补充保险2赔付=(总费用-自费费用-起付线-基金报销-补充保险1赔付) ×40%;基本医疗保险统筹基金报销超过25万元以上部分的,补充保险2赔付=(总费用-自费费用-起付线-基金报销-补充保险1赔付) ×75%。

5、公务员 (企业职工)医疗补助报销办法:基本医疗保险统筹基金报销未超过25万元的,公务员 (企业职工)医疗补助报销=(总费用-自费费用-基金报销-补充保险1赔付-补充保险2赔付-300元)×60%;基本医疗保险统筹基金报销超过25万元以上部分的,公务员 (企业职工)医疗补助报销=(总费用-自费费用-基金报销-补充保险1赔付-补充保险2赔付)×80%。

6、公务员医疗补助2报销办法:公务员医疗补助2待遇为同级财政供养的参保人员享受。参保患者发生的医疗费用在享受以上4项待遇报销基础上,个人负担扣除自费费用后,剩余费用在2000元-3000元的按20%报销、剩余费用在3001元至4000元的按30%报销、剩余费用在4001元至5000元的按40%报销、剩余费用在5001元及以上的按50%报销。

7、基本医疗保险统筹基金床位费支付标准:三级医院:35元/床.日,二级医院:25元/床.日,一级及未定级医院:15元/床.日,危重抢救病房床位费(ICU,CCU):60元/床.日。参保患者住院床位费低于支付标准的,按实际床位费计算,高于支付标准的按支付标准计算。享受公务员医疗补助待遇的县级干部超床位费公务员医疗补助补差标准:三级医院不超过30元/床日;二甲医院不超过20元/床日;二乙医院不超过15元/床日:一级及未定级医院不超过10元/床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU)不超过20元/床日。

四、个人门诊医疗待遇

个人门诊医疗待遇主要用于支付个人平时在医院门诊就医购药和零售药店购药发生的医疗费用。参保单位及在职职工按月足额缴纳了基本医疗保险后,医保经办机构将个人门诊费按月划拨到个人社保卡中,具体划拨办法:

1、在职职工年个人门诊账户额=本人缴纳的2%+本人上年12月缴费工资×0.2%×本人实足年龄;

2、退休职工年个人门诊账户额=上年12月退休费×2%×12个月+全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资80%×0.2%×个人实足年龄。

五、慢性特殊疾病门诊医疗待遇

慢性特殊疾病是指患病后需长期在门诊靠药物进行治疗的病种,慢性特殊疾病分“第一类和第二类”。

我州纳入第一类慢性特殊疾病管理的病种有:1、 高血压病(Ⅱ、Ⅲ级);2、糖尿病;3、精神病 (稳定期);4、肝硬化;5、脑血管意外后遗症;6、慢性病毒性肝炎;7、甲状腺机能亢进症或减退症;8、 帕金森病;9、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病);10、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗;11、类风显性关节炎;12、包虫病。参保职工凡患有上述12中疾病中的一种或多种,可凭二级及以上定点医院的诊断证明和相应的检查化验报告单据,由职工所在单位(无单位的由本人)填报申请表后报医保经办机构审批认定。

第一类慢性特殊疾病门诊医疗待遇:凡由医保经办机构认定纳入第一类慢性特殊疾病管理的病种,在门诊发生的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用扣去200元门槛费后,基金按50%报销;补充保险1在基金报销基础上按50%赔付;公务员(企业职工)医疗补助在基金报销和补充保险1赔付基础按50%报销;补充保险2在基金报销、补充保险1赔付和公务员(企业职工)医疗补助报销基础上按100%赔付(不享受公务员(企业职工)医疗补助的,补充保险2按50%赔付)。一个年度内,第一类慢性特殊疾病门诊医疗待遇累计报销不超过2300元∕年·人;不享受公务员(企业职工)医疗补助的累计报销不超过1300元∕年·人。

我州纳入第二类慢性特殊疾病管理的病种有:1、肿瘤病人的补充放(化)疗 ;2、慢性白血病;3、再生障碍性贫血;4、慢性肾功能衰竭的透析治疗;5、器官移植术后的抗排斥治疗 ;6、红斑狼疮;7、慢性肾功能不全;8、肾病综合症;9、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病。参保职工凡患有上述9中疾病中的一种或多种,可凭二级甲等及以上定点医院的诊断证明和相应的检查化验报告单据,由职工所在单位(无单位的由本人)填报申请表后报医保经办机构审批认定。

凡由医保经办机构认定纳入第二类慢性特殊疾病管理的病种,在门诊发生的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用扣去门槛费后,按住院医疗待遇报销。一个年度内多次报销第二类慢性特殊疾病门诊医疗费的,个人只承担首次报销的门槛费,从第二次报销起均不承担门槛费。

六、就医和医疗费用结算注意事项

1、因病在州内、州外已联网结算的定点医院住院(联网医院名单附后),患者入院时出示本人身份证和社保卡或医保证只需预交一定数额的费用,治愈出院结算医疗费用时,只需支付属于个人承担部分,属于医保基金报销的部分,由医保经办机构与医院结算。

2、因病在州内、州外已联网结算的定点药店购药,可凭社保卡刷卡支付药品费.

3、参保人员在非联网结算的定点医院发生的医疗费用,先由个人全额支付,出院后在2个月内持医院原始出院证、有效住院发票、医疗费用清单、转诊转院及相关证明等资料,到参保所在地医保经办机构办理报销手续。上年发生的医疗费用须在次年的4月1日前到参保所在地医保经办机构办理报销手续。
  4、居住在州内、州外的参保人员生病住院必须到定点医疗机构就诊;居住在州外的参保人员,居住地有甘孜州确定的定点医疗机构,必须到确定的定点医疗机构就医,居住地没有甘孜州确定的定点医疗机构,须到当地社保部门确定的公立定点医疗机构就医。

5、居住地在省内的参保人员因病情需要转往省外治疗的,必须由四川大学华西医院或四川省人民医院出具转院手续方可转往省外当地社保部门确定的公立定点医院就医。参保人员在履行转院手续时,遇特殊情况的可先转院治疗再及时补办手续。参保人员因病情危急可就近选择医疗机构就诊,必须及时向所属医疗保险经办机构申报登记备案。


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