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甘孜州城乡居民医疗保障政策指南

2021-06-09 来源:甘孜州医疗医保局 访问量:0 【字体: 【打印文本】 分享到:

城乡居民基本医疗保险

一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险

(一)具有甘孜州户籍,未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民;

(二)甘孜州各高校、中等专业学校、中小学校及幼儿园在校(园)学生和少年儿童;

(三)未在异地参加基本医疗保险且在甘孜州暂住一年以上,参加城镇职工基本医疗保险确有困难的人员。

二、参加城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少?

    城乡居民基本医疗保险筹资由个人缴费和政府补助两部分组成。城乡居民基本医疗保险筹资标准分设两个档次:第一档按照国家规定最低筹资标准执行;第二档在第一档的基础上每人每年增加200元学生儿童选择第一档缴费标准参保缴费,享受第二档住院和门诊特殊疾病待遇。

建档立卡贫困人口和其他特殊困难人群(重度残疾人员、低收入家庭60岁以上人员,城镇“三无”人员、农村五保户、孤儿、优护对象、城乡低保对象、事实无人抚养儿童)参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由政府或相关部门当年第一档缴费标准全额代缴最低生活保障家庭成员由医疗救助资金当年第一档缴费标准的50%给予资助。

三、参加城乡居民基本医疗保险需要哪些手续

(一)城乡居民参保登记时需提供以下证件

 城乡居民户口薄居住证居民身份证原件及复印件1份。

 (二)参保缴费时间及待遇享受时间

城乡居民每年办理参保缴费时间为上年91日至1231日;参保缴费后,当年1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴保费不予退还。

四、城乡居民医疗保险有哪些报销待遇

(一)门诊统筹

参保城乡居民在州内县级及以下医院门诊就医购药发生的医疗费用,医疗机构按照比例直接报销门诊统筹报销不设起付线,政策范围内门诊医疗费用乡镇卫生院(村卫生室)报销比例为80%,县级医疗机构报销比例为50%选择第一档筹资标准缴费的年度内累计报销不超过100元/人,选择第二档筹资标准缴费的年度内累计报销不超过150元/人,家庭成员之间可以共享。

(二)慢性特殊疾病

我州纳入慢性特殊疾病管理的病种有:1高血压病(Ⅱ、Ⅲ级);2糖尿病;3肝硬化;4脑血管意外后遗症;5慢性病毒性肝炎;6帕金森病;7心脏病(肺心病、高心病、冠心病风心病)8类风湿性关节炎;9冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗;10包虫病; 11精神病(重度精神病除外)

参保城乡居民凡患有上述11中疾病中的一种或多种,可凭二级及以上定点医院的诊断证明和相应的检查化验报告单据,到参保所在地医保经办机构申请办理慢性特殊疾病审批认定手续。经医保经办机构认定纳入慢性特殊疾病管理的病种,在门诊发生的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用扣去100元起付线后,基金按50%报销。一个年度内,选择第一档缴费,累计报销不超过1000元,选择第二档缴费,累计报销不超过1300元。

(三)重大疾病

我州纳入重大疾病管理的病种有:1儿童先天性心脏病;2白血病;3耐多药肺结核;4重度精神病;5急性心肌梗塞;6脑梗死;7Ⅰ型糖尿病;8甲亢病;9唇腭裂;10艾滋病机会感染重大疾病;11恶性肿瘤;12再生障碍性贫血13器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;14系统性红斑狼疮15血友病;16慢性肾功能不全;17肾病综合症;18骨髓增生性疾病;19、干燥综合征;20、地中海贫血;21、强直性脊柱炎;22、天疱疮;23、系统性硬化症;24、系统性硬皮病25、肝豆状核变性;26、普拉德-威利综合征;27、原发性生长激素缺乏症。

上述27种重大疾病审批认定后,在定点医疗机构发生符合政策范围内的住院或门诊医疗费,城乡居民医保基金纳入住院报销。

(四)普通住院

参保城乡居民住院发生符合政策范围的医疗费用按医院级别扣除起付线后,城乡居民基本医疗保险基金按相应标准给予报销。起付线、封顶线和报销比例如下表:

医院级别
       缴费档次

普通住院报销比例

重大疾病报销比例

起付线(元)

封顶线(万元)

一档

二档

一档

二档

一档

二档

州内一级公立医院和未定级公立医院(社区卫生服务中心、卫生院)

90%

95%

95%

95%

50

10

15

州内二级公立医院和定点民营医院

75%

80%

80%

85%

100

州外二级及以下公立医院和州内三级公立医院

70%

75%

75%

80%

500

州外三级公立医院和定点民营医院

60%

65%

70%

70%

700

州外未定点民营医院

40%

45%

70%

70%

1500

    床位费支付标准:三级医院:35元/床·日,二级医院:25元/床·日,一级及未定级医院:15元/床·日,危重抢救病房床位费(ICU,CCU):60元/床·日。参保患者住院床位费低于支付标准的,按实际床位费计算,高于支付标准的按支付标准计算。

城乡居民大病保险

凡是参加城乡居民基本医疗保险的人员,都由城乡居民基本医疗保险基金划拨保费,个人不缴费。参保城乡居民住院费用按基本医疗保险政策规定报销后,个人承担政策范围住院医疗费用累计超过起付线按照以下比例赔付:

人员类别

起付线(元)

报销比例

低段(9000-30000元)

中段(30001-80000元)

高段(80000以上)

一般人员

9000

57%

67%

77%

困难人员(建档立卡贫困人口、重度残疾人员、低收入家庭60岁以上人员,城镇“三无”人员、农村五保户、孤儿、优护对象、城乡低保对象、事实无人抚养儿童)

4500

62%

72%

82%

    大病保险对州域内定点医疗机构实施骨关节置换、血液透析、先心病单病种定额付费的城乡居民参保患者按单病种定额标准进行付费

城乡医疗救助

一、救助对象有几类?

医疗救助对象分为三类:

一类救助对象:特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。

二类救助对象:最低生活保障家庭成员、重度残疾人(一级、二级)、建档立卡贫困人口。

三类救助对象:县(市)级人民政府认定的其他需要救助的特殊困难人员。

符合多重身份的救助对象,其医疗救助标准按照就高不重复享受的原则执行。

二、城乡医疗救助有什么待遇?

    门诊医疗救助待遇

1、一般门诊医疗救助。救助对象在州域内二级及以下联网医疗机构门诊就医或购药,在享受城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇报销后,剩余的政策范围内费用一类对象给予全额救助,一个自然年内累计救助金额不超过500元。

2、门诊特殊疾病医疗救助。患有慢性特殊疾病的救助对象,在定点医疗机构门诊就医或购药经基本医疗保险等门诊特殊疾病相关政策报销后,剩余的政策范围内费用一类对象给予全额救助;二类对象(建档立卡贫困人口只针对州外定点医疗机构发生的医疗费用)按50%给予救助,一个自然年内单病种累计救助金额不超过600元,多病种累计救助金额不超过1000元。

    (二)住院医疗救助待遇

1、一类对象患病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后,个人政策范围内负担费用给予全额救助。

2、二类对象患病住院发生的医疗费用(建档立卡贫困人口只针对州人民医院和州外定点医疗机构的医疗费用),经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后,个人政策范围内负担费用在年度救助限额内给予70%救助。一个自然年内最高救助金额不超过2万元。

    (三)重大疾病医疗救助待遇

患有城乡居民基本医疗保险重大疾病的救助对象,经申报认定后按以下标准进行分类救助:

1、一类对象在门诊、住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后,个人政策范围内负担费用给予全额救助。

2、二类对象在门诊、住院治疗发生的医疗费用(建档立卡贫困人口只针对州人民医院和州外定点医疗机构的医疗费用),经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人口倾斜支付等待遇报销后,个人政策范围内负担费用在年度救助限额内给予80%救助。一个自然年内累计救助金额不超过5万元。

3、三类对象在门诊、住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险等待遇报销后,个人政策范围内负担费用超过1万元以上部分在年度救助限额内给予70%救助。一个自然年内累计救助金额不超过2万元。

就医和医疗费用结算注意事项

因病在已联网即时结算的定点医院住院,患者入院时出示本人身份证(户口簿)和社保卡,预交一定数额的费用,治愈出院结算医疗费用时,只需支付属于个人承担部分。

参保人员在非联网结算的定点医院发生的医疗费用,先由个人全额支付,出院后2个月内,持医院原始出院证、有效住院发票、医疗费用清单等资料,到参保所在地医保经办机构办理报销手续。

未按分级诊疗转诊规定向参保地医保经办机构申请备案发生的住院医疗费用,按照城乡居民基本医疗保险规定的起付线和报销比例计算出报销金额的60%报销医疗费用,剩余的40%作为自费。

四、异地就医备案

1、在缴费时将长期异地居住、异地安置人员注明居住地址后,我州“金保系统”自动将上述人员长期备案到相应地区;

2、州内医院转诊转院及转往州外人员,由县级及以上转诊医院或经办机构直接备案;

3、参保人(或亲属)通过电话、传真等报告相关信息后,可直接备案,也可到经办机构备案;

    4、可通过“四川医保”手机APP(跨省的可通过国家医保APP)上传规定资料,医保经办机构通过资料审核备案。


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