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曝光案例
2022-04-21 03:30:35
来源:
甘孜州医疗保障局
阅读数:
48次
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一、违规使用个人账户结算医保案例

医保部门在日常查中发现康定市龙一础仁堂药店存在违规使用个人帐户结算医保规定范围外的商品行为。医保部门依照协议约定,责令该康定市龙一础仁堂药店限期整改,追回违规结算医保基金4506元,拒付526元,并在调查核实期间暂停该定点药店医保结算业务。

二、重复报销医保案例

案例一、医保部门在日常审核中发现,参保人员罗某重复参保并对两次住院进行重复报销,重复报销医保基金16504.94元,医保部门依照法律法规,回违规结算医保基16504.94元,责成单位内部进行通报。

案例二、医保部门在日常审核中发现,道孚县某单位2名退休职工吴某某、朱某某在重庆市重复参加城乡居民医疗保险,并利用多地参保从2018年-2019年进行重复报销住院费用,二人涉嫌骗取医保资金共7.91万元,医保部门依照法律法规,追回违规结算医保基金7.91万元,责成单位内部进行通报。

案例三、医保部门在日常审核中发现,炉霍县某单位退休职工唐某某,2018年在重庆市巴南区重复参加城乡居民医疗保险,并重复报销住院费用,涉嫌骗取医保基金1.22万元,医保部门依照法律法规,追回违规结算医保基金1.22万元,考虑唐某某认错态度端正,并及时退回骗取的医保基金,未追究其法律责任,责成单位内部进行通报。

三、定点零售药店违规案例

医保部门在日常审核中发现,丹巴县益民药店、丹巴龙一药店出现“上传的刷卡购药药品明细与参保人实际购药药品明细不一致”与“医保刷卡购药价格高于现金购药价格”的情况,骗取医保基金合计0.81万元医保部门依照协议约定,追回两家定点零售药店违规结算医保基金0.81万元,并约谈两家药店负责人责令限期整改。

四:冒名就医报销案例

案例一、医保部门根据线索来源,核查发现雅江县八衣绒乡鲁科村村民红某冒用该村村民阿某的医保卡身份信息在雅江县妇计中心住院,医保部门依照法律法规,追回违规结算医保基金1021.43元,并责成八衣绒乡人民政府对阿某和红某两人进行严肃地批评教育,并在全乡范围内进行通报。

案例二、医保部门在日常核查中发现,参保人扎某某仁其兄未参保,扎某某仁将其医保卡借给其兄在甘孜州人民医院住院,违规结算医保基金5219.35元,医保部门依照法律法规回违规结算医保基金5219.35元,并对当事人进行了批评教育。

五、串换药品骗取医保基金案例

医保部门接到举报线索,举报甘孜县同康大药房用化妆品替代药品进行违规刷卡,医保部门立即进行检查,发现该药房确实存在违规刷卡现象,经核查涉及医保基金83719.47 元。医保部门按照相关规定,对同康大药房解除医保定点协议,且 3 年内不得申请医保定点协议,对法人进行诫勉谈话在全县范围内通报批评,并对违规刷卡涉及 83719.47 元不予拨付