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甘孜州医保局“四项举措”维护医保基金安全
2024-09-23 09:55:14
来源:
甘孜州医疗保障局
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为不断强化医保基金监管,严厉打击各类欺诈骗保行为,切实维护基金安全,保障参保人的合法权益。我局采取“四项举措”补短板、强监管、堵漏洞、强宣传,促进医保基金监管效能提升。

一是在健全监管政策上下功夫。针对过去州内医保政策多而繁杂,监管难度大的问题,抓住国家实施医疗保障待遇清单制度的机遇,对全州现行医保政策进行了全面清理和规范,重新修订出台了城镇职工和城乡居民基本医保办法;拟定医保基金监管负面清单,明确医疗机构基金使用中的违规违法情形;细化“两定”协议内容,明确具体违约行为的处理措施;出台《规范定点医药机构监管稽核管理暂行办法》,规范监督检查要点、流程、文书;细化执法标准、明确执法权限和程序,增强了执法的规范性和可操作性,有效避免了执法的随意性和偏差,为提升执法质量奠定了坚实基础。

二是在提升监管队伍上下功夫。通过片区集中监管、与合作商业保险公司建立联合监管队伍、引入第三方机构等方式,缓解监管力量严重不足;采取重点抽查、交叉检查、以查带训、岗位练兵等方式,缓解监管队伍专业知识匮乏、专业素养不足;组织医保执法培训、考核,做到持证上岗和亮证执法,目前全州已有20名医保基金专(兼)职监管人员取得了执法资格,缓解监管执法人员不足。

   三是在优化监管机制上下功夫。建立健全医保行政执法内部监督和外部监督机制,通过设立投诉举报渠道、开展专项检查、引入第三方评估等方式,加强对执法行为的监督制约;强化责任追究,对违法违规行为严肃查处,形成有效震慑,确保医保行政执法的公正性和严肃性;大力推进医保行政执法信息化建设,建立健全医保监管信息系统,实现数据互联互通和资源共享;通过大数据分析、智能监控等技术手段,及时发现并查处医保违规行为,提高了执法的精准度和效率。

四是在完善监督方式上下功夫。借势借力全国基金监管首部法规《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传,在全州医保经办机构、定点医药机构设立涵盖国家、省、州、县四级的系统治理监督举报电话,明确界定经办机构、定点医药机构和参保人的违法行为,广泛接受社会监督;在全州党代表、人大代表、政协委员、群众等社会各界热心人士中遴选组建了66人建制的医保基金社会监督员队伍,开展覆盖全州18市的医保行风体验式评价和违法违规行为监督,提升了基金监管的覆盖面。